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磴口县人民政府办公室 关于印发《2019年磴口县城乡居民基本医疗保险工作方案》的通知
发布日期:2018-11-20 来源: 作者:

 各苏木镇人民政府,各农场,县直有关单位,驻县有关单位:  

根据《2019年巴彦淖尔市城乡居民基本医疗保险工作方案》(巴政办字﹝2018﹞100号)文件精神,经县政府同意,现将《2019年磴口县城乡居民基本医疗保险工作方案》印发给你们,请结合实际,认真抓好贯彻落实

 

磴口县人民政府办公室
2018年10月24日


2019年磴口县城乡居民基本医疗保险
工作方案

 

为确保2019年我县城乡居民基本医疗保险参保人员参保缴费工作顺利进行,根据《2019年巴彦淖尔市城乡居民基本医疗保险工作方案》(巴政办字﹝2018﹞100号)文件精神,结合我县实际,制定本实施方案。
    一、任务目标 
    按照全民参保、应保尽保、不重复参保的原则,积极组织实施城乡居民基本医疗保险2019年度参保筹资工作,以人为单位完成参保登记缴费,不断扩大参合群众受益面,确保2019年参保率达到常住人口的99%以上,政策范围内住院费用报销比例达到75%左右。基本医疗保险封顶线为20万元,大病保险无封顶线。
    二、基本原则
    1、坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则;
    2、坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则;
    3、坚持筹资及保障水平与社会经济发展水平相适应的原则;
    4、坚持个人缴费与政府补助相结合的原则;
    5、坚持市级统筹、分级核算、风险共担的原则。

三、参保对象

1、在我县范围内不属于职工医疗保险范围的城乡居民,包括农村牧区、城镇非从业居民、各类全日制学校在校学生、学龄前儿童(含新生儿);
    2、非我县户籍但常住我县人员且未参加户籍所在地城乡居民基本医疗保险的人员;
    3、国家和自治区规定的其他人员。
    四、筹资标准 
    2019年城乡居民(包括成年人和未成年人)医疗保险个人缴费标准为300元/人。在国家要求的财政补助标准基础上,市、县两级财政额外补助城乡居民基本医疗保险基金50元/人,按照市、县2:8的比例进行分担,列入同级财政预算,任何单位和个人不得从其中提取其他保险费。建档立卡贫困人口、低保、特困人口、残疾人等人员个人缴费由政府按照相关标准给予补贴。
    五、时间安排 
    1、城乡居民基本医疗保险实行年预缴制度,2019年参保时间为2018年11月1日至2018年12月25日。各相关部门于2018年12月28日前与县医疗保险办公室完成参保人数、缴费票据、筹缴资金的核对、接转工作。
    2、特殊情况未能在规定时间内登记缴费参保的,可延长至2019年2月28日。2019年3月1日,全市城乡居民参保信息录入权限关闭。在此期间未能缴费登记的县内参保居民,视为放弃2019年参保资格。财政局在参保结束后15个工作日内将个人缴费部分上划到市财政医保基金专户。县财政补助资金于2019年4月15日前一次性缴入到市财政医保专户。

六、参保方式 

1、苏木镇、农场和实验局居民的参保筹资、登记工作以苏木镇政府、国营农场和实验局作为责任主体,由专人负责,组织实施本地区2019年城乡居民参保筹资、登记工作,下辖的嘎查村、社及分场安排专人负责具体的参保缴费工作。补隆淖镇居民的参保筹资、登记工作由税务部门具体负责。
    2、城镇居民的参保筹资、登记工作以巴镇政府为责任主体,下辖的社区负责具体征收工作。
    3、在校学生、幼儿以学校及幼儿园为单位整体参保,教育行政部门明确专人负责参保筹资工作。
    4、五保户、三无人员、孤儿参保信息由民政部门提供,建档立卡贫困人口参保信息由扶贫部门提供,各苏木镇、国营农场负责以上四类人员信息准确性的核对,不收取参保费用。低保户、重度(一、二级)残疾人每人收取300元,由民政局和残联给予低保户、重度(一、二级)残疾人每人50元的补助直接打入个人银行卡上。
    5、苏木镇、国营农场、实验局和教育部门及时将筹集的资金缴入农村信用社医保基金收入户。
    七、补偿政策 
    全市执行统一的门诊统筹(含门诊慢性病、门诊小手术)+住院统筹(含特殊疾病)+大病商业补充保险的补偿政策。   

(一)门诊补偿政策 

1、普通门诊补偿。参保人在苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心和嘎查村卫生室门诊就诊的门诊费用按照50%的比例进行报销,起付线为50元,年度封顶线200元/人。门诊使用蒙中医药报销比例提高15个百分点,建档立卡贫困人口报销比例提高10个百分点。
    2、门诊慢性病补偿政策。21种特殊慢性病患者按照《巴彦淖尔市城乡居民慢性病管理办法》规定予以补偿。报销范围为与21种疾病有关的门诊药费、门诊检查费、门诊治疗费。签约管理的慢性病贫困人口医药费用城乡居民基本医保政策范围内报销比例达到70%以上。
    3、门诊小手术补偿政策。参保人员门诊小型手术费用,起付线300元,报销比例70%,封顶1200元。
    (二)住院补偿政策
    1、起付线、补偿比例、封顶线。

所在地

就诊医疗机构

起付线

(元)

报销比例

(%)

封顶线

(万元)

市内苏木镇

一级医院

200

90

20

市内

二级医院

600

75

三级医院

1500

65

市外

市外医疗机构

2500

55

2、新生儿、学龄前儿童、未成年人、在校学生市内住院起付线100元/人,转市外住院起付线200元/人,报销比例、封顶线同上表。
    3、贯彻落实内蒙古自治区人民政府《关于扶持和促进蒙医药中医药事业发展的决定》精神,参保人在市域内定点公立蒙医中医医疗机构就诊,较其他同级医疗机构报销起付线降低40%,各类医疗机构使用目录内中医药报销比例提高10%,使用蒙医药报销比例提高15%,以上各项累加补偿比例不得高于90%。
    4、参保特困供养人员、孤儿、残疾人(指伤残等级鉴定为一、二级)凭民政、残联等部门颁发证件,实行零起付线住院补偿。建档立卡贫困人口实行“两提高、两降低”倾斜政策。
    5、新生儿父母任意一方参加巴彦淖尔市内基本医疗保险并按规定缴费的,新生儿出生前在父母任意一方参保地办理参保登记手续,即视同新生儿参加城乡居民基本医疗保险,免缴当年参保费用,发生的医疗费用可通过登记地城乡居民基本医疗保险基金予以报销,次年以新生儿本人身份缴费参保。
    6、参保城乡居民生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险支付范围,享受分娩财政补助政策的,其财政补助后剩余生育医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金按规定报销。参保孕产妇正常分娩、难产、剖宫产产生的医疗费用按照正常住院比例报销,报销最高限额按职工生育保险标准执行。  

7、对符合居民大病商业补充保险理赔或民政部门医疗救助的参保患者,出院后原则上由城乡居民医保先行补偿,并向参保人提供“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件到其他部门获取补偿。特殊情况下,旗县区医保经办机构也可使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件对参保居民进行补偿。补偿金额不超过医疗总费用。
    属于民政部门医疗救助对象的参保居民发生的医疗费用由其户籍所在地的民政部门按相关政策予以补偿。
    8、参保人同一年度内在市、旗县区的定点医疗机构第二次及二次以上住院的,住院起付线降低100元医联体(医共体)内,上级医院将患者转向下级医院,下级医院取消住院起付线年起付线累计达到3000元,不设起付线。
    9、目录内进口、合资医用材料纳入可报费用的报销比例调整为50%,国产报销比例调整为70%,实行限价管理,目录外的不予报销。
    (三)大病商业补充保险执行《巴彦淖尔市城乡居民大病保险实施办法》 
    八、下列医疗费用不纳入城乡居民基本医疗保险支付范围
    (一)应当由公共卫生和计生服务项目负担,因非病理原因终止妊娠的、保胎、不孕不育、试管婴儿以及不符合国家计划生育政策的医疗费用;
    (二)应当从工伤保险基金中支付的;
    (三)应当由第三人负担的;
    (四)各种非功能性生理缺陷治疗如重睑术、屈光不正等、非治疗性美容、整容、矫形手术、各种健康体检、养生项目、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤瓷牙等诊疗项目所发生的;

(五)因犯罪、酗酒(含酒驾)、吸毒、自杀、自残、斗殴、医疗事故等造成的;
    (六)境外就医的;
    (七)医疗咨询、医疗鉴定、非疾病理疗住院、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院等发生的费用;
    (八)国家和自治区相关法律法规、规章及政策性文件规定不予报销的其他情形。

            

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